Modèle de document
Vérifié le 16/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Je soussigné(e), <Variable>Prénom Nom</Variable>, <Variable>date de naissance</Variable>, <Variable>adresse</Variable>
Désigne
Monsieur / Madame <Variable>Prénom Nom</Variable>,
Né(e) le <Variable>date de naissance</Variable>
Résidant <Variable>adresse</Variable>
<Variable>téléphone</Variable>
<Variable>adresse e-mail</Variable>
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement <Variable>nom de l'établissement</Variable>
J'ai bien noté que Monsieur / Madame <Variable>Prénom Nom</Variable>
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>
Votre signature
Signature de la personne désignée
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